脑肿瘤手术脑血管痉挛的防治

脑肿瘤手术脑血管痉挛的防治
　我院1999年5月～1999年11月，对78例脑肿瘤患者行手术切除，术后出现4例脑血管痉挛，本文就脑血管痉挛的预防及治疗作一分析。
1　临床资料
1.1　一般资料
　　1999年5月～1999年11月我院收治脑肿瘤78例，男性45例，女性33例。年龄最小者5岁，最大者74岁，平均年龄41.6岁。其中胶质细胞瘤42例，脑膜瘤20例，垂体瘤8例，颅咽管瘤3例，胆脂瘤2例，血管网状细胞瘤3例，肿瘤行全切或大部切除。4例术后脑血管痉挛患者，男性3例，女性1例，1例为多形性胶质母细胞瘤，2例为复发胶质细胞瘤，1例为垂体嫌色细胞瘤，年龄28～37岁，平均年龄33.7岁,临床指南。
1.2　临床表现
　　术后2～4天内突然出现嗜睡，其中2例浅昏迷；偏瘫，单侧锥体束征阳性，感觉减退等神经征。行颅脑CT检查均示缺血性改变，1例呈大脑中动脉分布区大面积脑梗塞伴严重水肿，并少量出血。
1.3　治疗方法
　　确认脑血管痉挛发生后，24 h内给予钙离子拮抗剂尼莫通缓慢静滴，并监测血压变化，20%甘露醇加大量用以扩容以减轻脑水肿及血粘度，给予脑复素、胞二磷胆碱、神经生长因子等神经功能恢复药物，体温较高者行物理降温，以减少脑细胞的耗氧量。
1.4　结果
　　4例脑肿瘤术后脑血管痉挛患者，2例于治疗后第2天症状开始缓解，1例于第4天后缓解，第10天肌力基本恢复，达4～5级，意识清醒，语言明显改善。大面积脑梗塞者经救治无效死亡。
2　讨论
2.1　发生机理
　　脑血管痉挛多见于蛛网膜下腔出血后，可达40%，常见于脑动脉瘤及动静脉畸形破裂出血，而脑肿瘤术后发生者较少见，推测其发生原因有：①术中脑组织损伤，术后脑水肿使颅内压升高及脑灌注压降低，脑血流量减少，同时脑血管受压、扭曲引起血管痉挛。②术中各种器械机械性接触较大的动脉，可诱发动脉痉挛。③术中大出血，血液释放出一系列的血管收缩物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺类、红细胞溶解后氧合血红蛋白及前列素E、F等，但这些物质约3天后才能释放，而脑血管痉挛多发生于术后2～3天，与该时间吻合；同时术中严重失血造成脑血流量骤减，亦可激发痉挛。本组中1例双额底多形性胶质母细胞瘤患者，肿瘤血运极为丰富，术中失血多达2 000 ml，术中血压2次达60/30 mmHg。④手术过程中打开蛛网膜下腔及脑池，出血致蛛网膜下腔形成血凝块，与血管痉挛亦有一定的关系,临床指南。
2.2　预防
　　①手术操作一定要仔细、轻柔，止血要彻底。脑室、脑池开放时，要用棉片保护好，以防血液流入。②尽量避免机械性刺激较大的血管，如大脑前动脉及大脑中动脉，甚至颈内动脉。切除肿瘤需要处理供血较粗的动脉时，要靠肿瘤近侧电凝，动脉远侧段可用罂粟碱浸泡的棉片覆盖，以防诱发血管痉挛。③对血运丰富的胶质瘤须快速吸除，防止失血过多。术中维持正常血压，保证脑灌注压及脑血流量的稳定。④术后密切观察意识状况、肢体活动，一旦出现意识障碍、偏瘫、失语时，立即行脑CT检查，有条件者可行经颅多普勒(TCD)检查，并立即给予相应的救治措施,临床指南。
2.3　治疗
　　出现神经症状，CT证实局部脑组织缺血，怀疑脑血管痉挛后，应当①立刻或在6～12 h内应用Ca2+通道阻断剂，可以防止细胞内Ca2+的释放，使平滑肌松驰，血管扩张，血流增加，减轻脑组织损伤。可用尼莫通10　mg,5～6　h内缓慢静滴，连用7～10天。②增加血容量，控制性提高血压。可给予白蛋白及人血浆，增加液体用量，每日液体量3 000～4 000 ml，连用5～7天。给予多胺或多巴酚丁胺20～40 mg，维持收缩压在150～160 mmHg。这是控制脑血管痉挛的关键，可以使脑灌注压增加、血粘滞度降低、红细胞及血小板聚集力降低、侧支微循环改善。从而改善脑血流量。③减轻脑水肿。应用20%甘露醇125～250 ml每日3～4次，地塞米松15～20 mg，加用胃酸拮抗剂甲氰咪胍或洛赛克，防止消化道出血。前2种药物可减轻脑细胞及组织水肿，降低颅内压，改善脑组织灌注，还可以清除自由基，减少神经细胞膜的破坏，促进神经细胞的修复。应用神经细胞能量活化剂，如尼克林、神经组织生长因子等，加快神经细胞功能恢复。Mg2+是一种价格便宜、耐受性好、安全性高的神经保护剂，亦可应用